Qu'est-ce qu'un gestionnaire de réclamations d'assurance?

Un responsable des réclamations d'assurance est une personne qui traite les réclamations de paiement, répond à toutes les questions sur ces réclamations et transmet les préoccupations à un superviseur ou à un enquêteur.Le processus d'approbation des réclamations peut être légèrement différent, selon le produit d'assurance et la compagnie d'assurance.Par exemple, un produit d'assurance-vie peut nécessiter un simple certificat de décès pour traiter une réclamation.Les réclamations d'assurance maladie peuvent être beaucoup plus compliquées, impliquant des pré-approbations de consultation et de traitement.

Une fois une réclamation en jeu, un responsable des réclamations d'assurance, également connu sous le nom de réglage des réclamations d'assurance, examinera la police spécifique en question.Le gestionnaire comparera ensuite la nature de la revendication à celles que la politique couvre.S'il y a un match ou un match partiel, un avantage complet ou une prestation partielle peut être payé.Par exemple, si une procédure médicale est couverte, mais que la personne assurée utilise un médecin hors réseau, il se peut que seule une partie de la réclamation soit payée.Le patient est responsable du reste.

Il pourrait y avoir plusieurs fois lorsqu'une réclamation est retardée ou refusée.Cela peut se produire lorsqu'un responsable des réclamations d'assurance estime que les procédures appropriées pour faire la réclamation n'ont pas été suivies, comme indiqué dans le contrat d'assurance.Dans de tels cas, il peut y avoir une procédure d'appel à la disposition du titulaire d'assurance.Le responsable des réclamations d'assurance peut avoir à déposer un rapport détaillant exactement pourquoi la réclamation a été retardée ou refusée.

En cas de retard, c'est généralement parce que le directeur des réclamations d'assurance a des raisons de croire qu'il peut y avoir une fraude perpétrée.Cela se produit le plus souvent en cas d'assurance automobile et d'assurance-vie.Ceux-ci ont un plus grand potentiel de fraude simplement parce que certaines réclamations peuvent être difficiles à vérifier.Dans de tels cas, le retard est normalement dû au fait que la compagnie d'assurance souhaite mener sa propre enquête sur la validité d'une réclamation.Si, à la fin de l'enquête, aucune preuve substantielle de fraude ne peut être trouvée, la réclamation sera probablement approuvée. Le processus pour devenir un responsable des réclamations d'assurance implique normalement un baccalauréat au minimum.La plupart des personnes intéressées par le domaine de l'assurance se concentrent sur les entreprises, l'administration des affaires ou la finance.Ce sont des sujets généralement liés directement au domaine de l'assurance et fournissent également un bon contexte pour le travail dans d'autres domaines.Il peut également être possible pour un agent d'assurance, avec ou sans diplôme universitaire, de passer à la position d'un responsable des réclamations.